吉林省延吉市人民法院：免责条款提示不到位，法院判决保险公司依法理赔

近日，延吉法院审结一起健康保险合同纠纷案，该案对于规范保险行业经营、保护消费者权益具有重要的警示意义。

2024年3月，李先生（化名）通过某平台程序为母亲何女士投保了一份健康保险。该保险的保障范围广泛，涵盖了医保内外医疗费用及特定药品费用。值得注意的是，保险合同有责任免除条款，投保前已患心脑血管疾病（含冠心病）等疾病的，相关医疗费用不予赔付。然而，天有不测风云。2024年10月，何女士因“慢性心功能不全急性加重”在医院住院治疗数十天，期间产生了个人现金支付的医疗费用。当何女士向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝，理由是“属于投保前已患心脑血管疾病（冠心病）免责情形”。无奈之下，何女士将保险公司诉至延吉法院。

法院经审理认为，本案中，免责条款提示说明义务是案件审理的关键所在。根据《民法典》《保险法》等相关法律规定，保险公司对免除其责任的条款负有“显著提示”和“明确说明”两项法定义务。所谓“显著提示”，是指保险公司须在投保单、保险单等凭证上，使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号等明显标志进行提示。而“明确说明”则要求保险公司就该免责条款的概念、内容及法律后果，向投保人作出常人能够理解的解释说明。

在本案中，该平台程序投保环节的“温馨提示”存在明显问题。免责条款与其他6项文件混杂在一起，内容篇幅冗长，未对“心脑血管疾病（含冠心病）免责”进行单独、醒目的突出标识，如特殊字体、弹窗、强制阅读确认等方式。鉴于此，法院认定该免责条款不产生效力，不能作为保险公司拒赔的依据。保险公司应依约赔付何女士相关医疗费用。

保险的本质意义在于为人们提供风险保障。延吉法院在此次案件中的判决，依法维护了保险消费者的合法权益。同时，也为保险行业的合规经营，尤其是在电子投保场景下如何切实履行免责条款的提示说明义务，划清了法律红线。

法官说法：对于投保人而言，在投保时应擦亮双眼，仔细看清保险条款，了解自己的权利和义务。而保险公司更应恪守诚信原则，规范经营行为，切实履行好提示说明义务。只有双方共同努力，才能真正发挥保险“社会稳定器”的作用，让保险保障更加坚实可靠，为人们的生活提供更有力的风险屏障。

编辑：马天海

来源：延吉市人民法院

吉林省媒体求助维权热线 请联系马主任： 156 4341 7777 （微信同号）

疑难复杂案件研讨中心法律热线：辽宁青松律师事务所高级合伙人王玉强158 9819 5532

企业家权益保障中心法律热线：辽宁青松律师事务所高级合伙人于晓荷 155 2468 2485

如有侵权及职业道德监督电话请联系北极海新闻：134 7867 1922（微信同号）

本头条号音频、视频及活动图文信息报道系「北极海新闻」独家制作，并享有版权。未经授权，不得匿名转载。本平台部分内容来源于网络，如存在不当使用的情况，请相关权利人随时与我们联系删除